Ung thư biểu mô gan là gì? Các bài báo nghiên cứu khoa học

Giới thiệu

Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma - HCC) là loại ung thư nguyên phát phổ biến nhất ở gan và là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba trong số các bệnh ung thư trên toàn thế giới. Khác với ung thư gan thứ phát (di căn từ cơ quan khác), HCC bắt nguồn trực tiếp từ tế bào gan – gọi là hepatocytes. Loại ung thư này chiếm hơn 90% tổng số ca ung thư gan, đặc biệt phổ biến ở các khu vực có tỷ lệ nhiễm viêm gan siêu vi cao như Đông Á và châu Phi cận Sahara.

HCC thường tiến triển trên nền bệnh gan mạn tính, đặc biệt là xơ gan, và có đặc điểm lâm sàng diễn biến âm thầm. Khi được phát hiện, phần lớn bệnh nhân đã ở giai đoạn tiến triển khiến khả năng can thiệp điều trị triệt để bị hạn chế. Theo Mayo Clinic, tiên lượng sống sót cao nhất khi bệnh được phát hiện ở giai đoạn sớm và bệnh nhân đủ điều kiện để phẫu thuật hoặc ghép gan.

HCC không chỉ là một bệnh lý ác tính đơn thuần mà còn là hậu quả của quá trình tổn thương gan mạn tính kéo dài do virus, độc tố, rượu hoặc rối loạn chuyển hóa. Bản chất sinh học của HCC cho thấy sự tương tác phức tạp giữa môi trường, hệ miễn dịch và di truyền tế bào. Điều này cũng lý giải tại sao việc phòng ngừa HCC thông qua kiểm soát nguyên nhân nền tảng lại có hiệu quả vượt trội so với việc can thiệp muộn.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ hàng đầu gây ra ung thư biểu mô tế bào gan là nhiễm virus viêm gan B (HBV) và viêm gan C (HCV). Những virus này gây viêm gan kéo dài dẫn đến xơ gan – một tiền đề quan trọng cho sự phát triển của HCC. Theo American Cancer Society, nhiễm HBV làm tăng nguy cơ mắc HCC lên gấp 100 lần, đặc biệt khi có tải lượng virus cao.

Rượu là yếu tố nguy cơ độc lập, có thể dẫn đến viêm gan do rượu và xơ gan. Tiêu thụ rượu ở mức độ cao trong thời gian dài gây tổn thương tế bào gan thông qua các cơ chế oxy hóa và viêm mạn tính. Bên cạnh đó, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD), thường thấy ở người béo phì hoặc mắc hội chứng chuyển hóa, cũng là nguyên nhân ngày càng phổ biến trong các ca HCC tại các quốc gia phát triển.

• Viêm gan B và C mạn tính
• Xơ gan do rượu hoặc nguyên nhân khác
• Gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD)
• Tiểu đường và béo phì
• Tiếp xúc với aflatoxin (độc tố nấm mốc trong thực phẩm)
• Bệnh di truyền như Wilson, hemochromatosis

Độc tố aflatoxin, sản sinh bởi nấm Aspergillus flavus trong ngũ cốc hoặc đậu bị mốc, cũng được xem là tác nhân gây đột biến gen TP53 – một gen ức chế khối u quan trọng trong sinh ung thư gan. Việc bảo quản thực phẩm đúng cách tại các nước nhiệt đới có thể giúp giảm nguy cơ tiếp xúc với aflatoxin.

Bảng dưới đây tóm tắt các yếu tố nguy cơ chính kèm theo mức độ liên quan đến HCC:

Yếu tố nguy cơ	Cơ chế gây ung thư	Nguy cơ tương đối
Viêm gan B	Viêm gan mạn tính, tích hợp DNA virus vào tế bào gan	Rất cao
Rượu	Viêm gan do rượu, xơ gan	Cao
NAFLD	Tăng viêm mạn, stress oxy hóa	Trung bình
Aflatoxin	Đột biến TP53	Cao tại các vùng có thực phẩm bị nhiễm mốc

Triệu chứng

HCC trong giai đoạn sớm hầu như không có triệu chứng rõ ràng, đặc biệt khi khối u nhỏ và chức năng gan vẫn còn tốt. Đây là lý do vì sao việc tầm soát định kỳ ở nhóm có nguy cơ cao như bệnh nhân xơ gan lại cực kỳ quan trọng. Tuy nhiên, khi bệnh tiến triển, các biểu hiện lâm sàng bắt đầu rõ rệt.

Các triệu chứng thường gặp bao gồm: đau tức vùng hạ sườn phải, sụt cân không rõ nguyên nhân, chán ăn, đầy bụng, mệt mỏi kéo dài, vàng da và cổ trướng (dịch ổ bụng). Đôi khi, triệu chứng đầu tiên là biến chứng do xơ gan như giãn tĩnh mạch thực quản, xuất huyết tiêu hóa hoặc bệnh não gan.

• Đau bụng vùng gan, âm ỉ hoặc liên tục
• Vàng da, vàng mắt
• Chướng bụng do dịch (ascites)
• Giảm cân nhanh, chán ăn
• Mệt mỏi không giải thích được

Ở một số bệnh nhân, biểu hiện đầu tiên lại là sự gia tăng đột ngột men gan hoặc chỉ số alpha-fetoprotein (AFP) trong máu khi xét nghiệm định kỳ, từ đó dẫn đến nghi ngờ và phát hiện khối u gan. Điều này một lần nữa nhấn mạnh vai trò then chốt của giám sát lâm sàng định kỳ ở nhóm nguy cơ.

Chẩn đoán

Việc chẩn đoán HCC không nhất thiết phải dựa vào sinh thiết mô như nhiều loại ung thư khác. Thay vào đó, các hướng dẫn hiện nay (như của AASLD – Hiệp hội Gan Hoa Kỳ) cho phép chẩn đoán xác định HCC chỉ dựa trên hình ảnh học đặc hiệu kết hợp với chỉ số AFP.

Kỹ thuật hình ảnh chính bao gồm siêu âm gan (tầm soát), chụp cắt lớp vi tính (CT scan) có tiêm thuốc cản quang đa pha hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) gan có thuốc tương phản. Các khối u HCC điển hình sẽ tăng quang mạnh ở thì động mạch và mất quang ở thì tĩnh mạch muộn – đây được gọi là "hình ảnh washout" đặc trưng.

Xét nghiệm alpha-fetoprotein (AFP) là dấu ấn sinh học phổ biến nhất dùng trong HCC, nhưng có độ nhạy không cao nếu chỉ sử dụng đơn độc. Tuy nhiên, nếu AFP tăng trên 400 ng/mL đi kèm tổn thương có đặc điểm hình ảnh học điển hình thì đủ để chẩn đoán không cần sinh thiết.

• Siêu âm: tầm soát định kỳ 6 tháng/lần cho nhóm nguy cơ
• CT scan hoặc MRI: đánh giá hình ảnh tăng quang và washout
• Xét nghiệm AFP: hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị

Sinh thiết gan chỉ được chỉ định khi tổn thương không điển hình trên hình ảnh học, hoặc khi cần phân biệt với khối u gan thứ phát. Ngoài ra, các phương pháp tiên tiến như PET-CT hoặc chụp xạ hình gan đôi khi được dùng trong các trường hợp khó xác định.

Phân giai đoạn

Phân giai đoạn trong ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) không chỉ giúp xác định mức độ lan rộng của bệnh, mà còn là cơ sở để đưa ra chiến lược điều trị phù hợp. Có nhiều hệ thống phân giai đoạn được sử dụng, nhưng hệ thống phổ biến và thực tế nhất hiện nay là Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC), vì nó tích hợp cả đặc điểm khối u, chức năng gan (Child-Pugh), và thể trạng bệnh nhân.

Hệ thống BCLC chia HCC thành năm giai đoạn: 0 (rất sớm), A (sớm), B (trung gian), C (tiến triển) và D (giai đoạn cuối). Mỗi giai đoạn đi kèm với hướng dẫn điều trị riêng biệt, từ can thiệp triệt để như phẫu thuật, ghép gan cho đến điều trị toàn thân hoặc chăm sóc giảm nhẹ.

Giai đoạn BCLC	Đặc điểm	Chiến lược điều trị
0	Khối u đơn, ≤2 cm, chức năng gan tốt	Đốt u tại chỗ (RFA)
A	1-3 khối u ≤3 cm, không xâm lấn	Phẫu thuật hoặc ghép gan
B	Nhiều khối u, gan còn bù	Hóa trị động mạch gan (TACE)
C	Khối u xâm lấn mạch, di căn	Điều trị toàn thân
D	Chức năng gan mất bù, thể trạng kém	Chăm sóc giảm nhẹ

Bên cạnh BCLC, hệ thống TNM của AJCC (American Joint Committee on Cancer) vẫn được dùng để đánh giá về mặt mô học và thống kê học, nhưng không được sử dụng lâm sàng để quyết định điều trị.

Điều trị

Việc lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân HCC phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, chức năng gan (Child-Pugh A, B hay C), khả năng dự trữ gan sau can thiệp, cũng như nguyện vọng của người bệnh. Điều trị HCC là một quá trình phối hợp đa chuyên khoa: gan mật, ung bướu, ngoại khoa và can thiệp mạch.

Ở giai đoạn sớm, phẫu thuật cắt bỏ khối u là lựa chọn đầu tay nếu không có xơ gan hoặc chức năng gan vẫn còn tốt. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát sau mổ vẫn cao, đặc biệt nếu chưa giải quyết được nguyên nhân nền (như viêm gan virus). Ghép gan là phương pháp có khả năng chữa khỏi cao nhất, nhưng đòi hỏi người bệnh phải nằm trong tiêu chuẩn Milan (tối đa 1 khối u ≤5 cm hoặc 3 khối u ≤3 cm, không xâm lấn mạch máu hay di căn).

• Phẫu thuật triệt để: áp dụng khi chức năng gan tốt, khối u đơn độc
• Ghép gan: lý tưởng với xơ gan mất bù và HCC trong tiêu chuẩn Milan

Với các bệnh nhân không thể phẫu thuật, các phương pháp điều trị tại chỗ như đốt u bằng sóng cao tần (RFA), vi sóng (MWA), tiêm cồn (PEI) hoặc liệu pháp hóa trị động mạch gan (TACE) là lựa chọn phổ biến. Đặc biệt, TACE được coi là tiêu chuẩn cho các trường hợp BCLC-B, có nhiều khối u nhưng chưa xâm lấn mạch máu.

Trong những năm gần đây, điều trị toàn thân đã có nhiều bước tiến lớn. Thuốc nhắm trúng đích như sorafenib, lenvatinib, regorafenib đã chứng minh cải thiện thời gian sống sót ở HCC tiến triển. Gần đây hơn, liệu pháp miễn dịch (atezolizumab + bevacizumab) được xem là lựa chọn ưu tiên ở tuyến đầu với hiệu quả vượt trội.

• TACE: tiêu chuẩn cho giai đoạn trung gian (BCLC-B)
• Liệu pháp toàn thân: sorafenib, lenvatinib, immunotherapy
• Liệu pháp kết hợp miễn dịch: Atezolizumab + Bevacizumab (được FDA phê duyệt)

Tiên lượng

Tiên lượng HCC phụ thuộc vào nhiều yếu tố: kích thước và số lượng khối u, mức độ xâm lấn, chức năng gan, đáp ứng điều trị và tình trạng nền xơ gan. Bệnh phát hiện sớm và được can thiệp đúng thời điểm sẽ có khả năng kiểm soát tốt hơn.

Với những bệnh nhân được ghép gan thành công, tỷ lệ sống sau 5 năm có thể vượt 70%. Phẫu thuật cắt gan cũng đạt tỷ lệ sống 5 năm khoảng 50–60% nếu không tái phát. Trong khi đó, bệnh nhân giai đoạn muộn, phải điều trị toàn thân thì tỷ lệ sống 5 năm thường dưới 15%.

Giai đoạn	Tỷ lệ sống sau 5 năm (ước tính)
BCLC 0 – A	60–80%
BCLC B	25–35%
BCLC C	10–15%
BCLC D	Dưới 5%

Yếu tố cải thiện tiên lượng đáng kể bao gồm tầm soát định kỳ với siêu âm và AFP ở nhóm nguy cơ cao, cho phép phát hiện bệnh ở giai đoạn có thể điều trị triệt để.

Phòng ngừa

Phòng ngừa HCC hiệu quả nhất là phòng ngừa nguyên nhân gây viêm gan mạn tính. Tiêm vaccine phòng viêm gan B là chiến lược y tế công cộng có hiệu quả cao, đã làm giảm tỷ lệ mắc HCC ở nhiều quốc gia. Điều trị kháng virus viêm gan B và C cũng được chứng minh làm giảm nguy cơ tiến triển thành HCC.

Bên cạnh yếu tố virus, phòng ngừa cần bao gồm kiểm soát tốt bệnh tiểu đường, béo phì và gan nhiễm mỡ. Hạn chế tiêu thụ rượu bia và tránh tiếp xúc với aflatoxin thông qua bảo quản thực phẩm an toàn cũng rất quan trọng.

• Tiêm vaccine viêm gan B từ sơ sinh
• Điều trị viêm gan B và C mạn bằng thuốc kháng virus
• Kiểm soát chuyển hóa: tiểu đường, béo phì, mỡ máu
• Hạn chế rượu, tránh thực phẩm mốc chứa aflatoxin

Tầm soát định kỳ bằng siêu âm bụng và xét nghiệm AFP mỗi 6 tháng cho người có xơ gan hoặc viêm gan virus mạn tính là chiến lược then chốt để giảm tử vong do HCC bằng cách phát hiện sớm khối u có thể can thiệp.

Kết luận

Ung thư biểu mô tế bào gan là loại ung thư nguy hiểm, thường tiến triển âm thầm và có liên quan mật thiết đến các bệnh lý gan mạn tính. Việc phòng ngừa, tầm soát và điều trị sớm đóng vai trò quyết định trong cải thiện tiên lượng cho người bệnh.

Chiến lược điều trị hiệu quả đòi hỏi đánh giá chính xác giai đoạn bệnh, chức năng gan và lựa chọn đa mô thức phù hợp. Phối hợp giữa điều trị triệt để và theo dõi lâu dài là chìa khóa giúp kéo dài thời gian sống và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân HCC.